Diabetes im Alter – Individualisiert und sicher behandeln

Mit der alternden Bevölkerung steigt auch die Zahl älterer Menschen mit Diabetes mellitus, sowohl Typ 2 als auch Typ 1. Die Versorgung dieser Personengruppe stellt besondere Anforderungen an das Gesundheitssystem, die Angehörigen und die Betroffenen selbst.

Bereits heute liegt die Prävalenz des Diabetes in der Altersgruppe 70–79 Jahre in Deutschland bei über 25 %. Aufgrund der demografischen Verschiebung und der sinkenden Mortalitätsraten bei Diabetes mellitus wird mit einem Anstieg um 21–30 % bis 2040 gerechnet. [1–3] Neben Typ-2-Diabetes (T2D), der häufig mit Übergewicht, 
Insulinresistenz und metabolischem Syndrom einhergeht, nimmt auch die Zahl älterer Menschen mit Typ-1-Dia­betes (T1D) zu. Dies ist auf verbesserte Therapien und eine längere Lebenserwartung zurückzuführen.

Stoffwechsel bei Typ-2-Diabetes im Alter

Mit steigendem Alter verändert sich der Stoffwechsel auf mehreren Ebenen, was den Verlauf und die Therapie des Diabetes wesentlich beeinflusst. Durch einen chronisch entzündlichen Status (»Inflammaging«) in Kombi­na­tion mit einer nachlassenden Aktivität und Veränderung des Appetits und der Verdauung kommt es zur Veränderung der Körperzusammensetzung bei meist gleichbleibendem Gewicht: die Muskelmasse nimmt ab (Sarkopenie), das Fettgewebe nimmt zu (viscerales Fett). Hierdurch nimmt sowohl die Insulinempfindlichkeit als auch der Glukoseverbrauch durch die Muskulatur ab, während die hepatische Insulinresistenz zunimmt.
Gleichzeitig nimmt die Insulinsekretion der β-Zellen ab, insbesondere die frühe Insulinantwort nach Mahlzeiten geht verloren, was postprandiale Hyperglykämien begünstigt. Die hepatische Glukoseproduktion ist durch die hepatische Insulinresistenz gesteigert, was zur Nüchternhyperglykämie beiträgt
Bedingt durch diese Veränderungen muss u. U. Insulin in einer intensivier­ten konventionellen Therapie (ICT) neu zwischen basalem und prandialem 
Insulin verteilt werden, um starke Blut­zuckerschwan­kun­gen zu vermeiden.

Therapieziele im Alter

Die Festlegung von Therapie- und HbA1c-Zielen bei älteren Menschen mit Diabetes unterscheidet sich von denen jüngerer Menschen. Im Zentrum steht nicht primär die normnahe Blutzuckereinstellung zur Vermeidung von Folgeerkrankungen, sondern vielmehr die Vermeidung von Hypoglykämien, Erhalt der Selbstständigkeit, Lebensqualität und funktionellen Kapazitäten.
Die Festlegung von Therapiezielen muss im Alter individualisiert basierend auf verschiedenen Faktoren erfolgen:

• Funktioneller Status (fit/ gebrechlich)
• Kognitive Leistungsfähigkeit
• Komorbiditäten
• Lebenserwartung
• Autonomie
• Therapiemöglichkeiten (z. B. Insulintherapie oder CGM-Nutzung)

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) haben hierfür entsprechende Empfehlungen erarbeitet (▶ Tab. 1) [4, 5]. Für die Festlegung der Therapieziele sollte der HbA1c aber nicht alleinig betrachtet werden.

Durch den Einsatz von CGM-Systemen (Continuous Glucose Monitoring) können auch die bisher »therapieblinden« Zeiten zwischen zwei Blutzuckermessun­gen und in der Nacht ausge­wertet werden. Demnach können Therapieziele auch über die Zeit im Zielbereich (TIR), die Blutzucker­­schwan­­kungen (GV) oder die Häufigkeit von Unterzuckerungen (TBR) definiert werden (▶ Tab. 2). Die Hypoglykä­mie­ver­mei­dung steht im Vordergrund und nicht das Erreichen von Perfektion.

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) und die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) haben hierfür entsprechende Empfehlungen erarbeitet (▶ Tab. 1) [4, 5]. Für die Festlegung der Therapieziele sollte der HbA1c aber nicht alleinig betrachtet werden.

Durch den Einsatz von CGM-Systemen (Continuous Glucose Monitoring) können auch die bisher »therapieblinden« Zeiten zwischen zwei Blutzuckermessun­gen und in der Nacht ausge­wertet werden. Demnach können Therapieziele auch über die Zeit im Zielbereich (TIR), die Blutzucker­­schwan­­kungen (GV) oder die Häufigkeit von Unterzuckerungen (TBR) definiert werden (▶ Tab. 2). Die Hypoglykä­mie­ver­mei­dung steht im Vordergrund und nicht das Erreichen von Perfektion.

Erreichung der Therapieziele im Alter

Für eine individualisierte Therapieentscheidung und Beurteilung des Betroffenen können neben der rein klinischen Einschätzung, unterstützt bspw. durch die klinische Frailty Skala (▶ Abb. 1), auch verschiedene geriatrische Assessments verwendet werden ( ▶ Tab. 4).

Problem der Hypoglykämien

Eines der größten Therapiehemmnisse bei der Therapie von alten Menschen mit Diabetes ist das Auftreten von Hypo­glykämien mit oft besonders schwer­wiegenden Folgen: Sie erhöhen das Risiko für Stürze, Frakturen, Delir und kognitive Verschlechterung.
Wiederholte, eventuell auch nicht bemerkte Hypoglykämien können zu 
einer persistierenden, kognitiven Verschlechterung führen. [9] Außerdem sind Hypoglykämien mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität assoziiert.

Des Weiteren können Unterzuckerungen bei einem lange bestehenden Diabetes mellitus eventuell nicht mehr adäquat wahrgenommen werden (Hypogly­kämie-Wahrnehmungsstörung, hypoglykemia unawareness).

Einsatz von GLP1-Rezeptoragonisten und SGLT2-Hemmern

GLP-1-Rezeptoragonisten (GLP-1-RA) sind eine bedeutende pharmakologische Option in der Behandlung des T2D. Neben einer ausgeprägten HbA1c-Senkung von 0,8–1,8 % konnten sie in zahlreichen Studien auch eine kardiopro­tek­­tive Wirkung zeigen. [10, 11]
Allerdings lassen sich die Ergebnisse dieser Studien nicht uneingeschränkt auf ältere Betroffene übertragen. In den Zulassungsstudien waren zwar Menschen über 65 Jahre vertreten, ihr Anteil variierte jedoch zwischen 10 und 50 % – mit steigendem Alter nahm die Repräsentanz deutlich ab: Bei den über 75-Jährigen lag der Anteil nur noch zwischen 0,3 und 10 %, über 85-Jährige waren praktisch nicht mehr eingeschlossen.

Die drei am häufigsten eingesetzten GLP-1-RA (Liraglutid, Dulaglutid und Semaglutid) zeigten grundsätzlich auch bei älteren Menschen mit Diabetes 
eine konsistente Wirksamkeit hinsichtlich der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und der HbA1c-Senkung. Die pharmakokinetischen Eigenschaften entsprechen denen jüngerer Betrof­fe­nen. Allerdings nimmt jenseits des 75. Lebensjahres die Streuung der Ergebnisse zu (höhere Konfidenzintervalle), wodurch die statistische Signifikanz abnimmt. So konnte beispielsweise in der PIONEER 6-Studie eine signifikante Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse nur für die Altersgruppe der 50–64-Jährigen nachgewiesen werden, nicht aber für die über 65-Jähri­gen. [12]

Zudem steigt mit zunehmendem Alter die Häufigkeit unerwünschter und schwerwiegender Nebenwir­kungen (vor allem gastrointestinale Beschwerden), die nicht selten zu einem Therapieabbruch führen. [13–18]
Auch das Risiko für Stürze war in den 
Semaglutid-Studien bei älteren Menschen erhöht (wenn auch insgesamt 
selten: sieben vs. ein Sturz).

Ähnliches gilt für den neuen dualen Rezeptoragonisten Tirzepatid. Der Anteil der über 65-Jährigen in den Studien lag zwischen 6 und 48 %, bei den über 75-Jährigen zwischen 0,3 und 10 %. Die HbA1c-Senkung war in allen Altersgruppen nachweisbar, aber in der Gruppe der unter 65-Jährigen am stärksten ausgeprägt. Unerwünschte Ereignisse traten auch hier mit zunehmendem 
Alter häufiger auf – allerdings ebenso in der Placebogruppe. Hinsichtlich der kardiovaskulären Risikoreduktion zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Altersgruppen.

Für die SGLT2-Hemmer Dapagliflozin und Empagliflozin liegen ebenfalls Daten aus Zulassungsstudien mit älteren Menschen vor. Maximal ein Drittel der Studienteilnehmenden war älter als 65 Jahre, der Anteil der über 75-Jährigen lag zwischen 0,7 und 5 %.
Bis zu einem Alter von 70 Jahren zeigen sich bei Dapagliflozin keine Unterschiede in der Pharmakokinetik. Bei älteren Menschen mit Diabetes wird jedoch von einer erhöhten Wirkstoffexposition aufgrund eingeschränkter Nierenfunktion ausge­gan­gen; eine abschließende Bewertung ist wegen unzureichender Daten aber nicht möglich.

Dapagliflozin führte nach 24 Wochen sowohl bei Betroffenen unter als auch über 65 Jahre zu einer signifikanten HbA1c-Reduktion. In der Gruppe der über 75-Jährigen war dieser Effekt 
jedoch nicht mehr signifikant. Ab 65 Jahren treten häufiger unerwünschte Begleiterscheinungen wie Verschlech­terung der Nierenfunktion bis hin zum Nierenversagen und Hypovolämie auf. Schwere unerwünschte Ereignisse 
waren bei älteren Teilnehmenden 
allerdings nicht häufiger als bei Jüngeren. Hinsichtlich kardiovaskulärer Endpunkte zeigte Dapagliflozin signifikante Vorteile, insbesondere für die Gruppe der über 65-Jährigen (DECLARE-Studie). Auch bei Herzinsuffizienz erwies sich Dapagliflozin in allen 
Altersgruppen als vorteilhaft. Ähnliche Ergebnisse liegen für Empagliflozin vor.

Die wichtigsten Vor- und Nachteile dieser beiden Medikamentengruppen sind in ▶ Tabelle 5 zusammengefasst. Für Menschen mit Typ-1-Diabetes sind beide Wirkstoffklassen nicht zuge­lassen.

Typ-1-Diabetes im Alter

Mit zunehmender Verbesserung der Therapie erreichen auch immer mehr Menschen mit T1D ein hohes Lebensalter. In Deutschland leben schätzungsweise über 100.000 Menschen >65 Jahre mit T1D, ein Anteil, der in den kommenden Jahrzehnten weiter steigen wird. [20]
Während T1D traditionell als Erkran­kung des jungen Erwachsenen- oder Kindesalters gilt, stellen geriatrische 
Patientinnen und Patienten mit T1D 
eine besonders vulnerable und gleichzeitig unterrepräsentierte Gruppe dar. Auf der anderen Seite sollte auch im 
hohen Alter noch (besonders bei schlanken Personen) an die Erstmani­festation eines T1D gedacht werden. Der Nachweis von von Autoantikörpern und/oder niedrigem C-Peptid sichert die Diagnose.

Gleichzeitig stellt die komplexe Therapie des T1D im Alter eine große Herausforderung dar. Altersgerechte Schulungsprogramme und eine möglichst einfache Therapie sollten hier gewählt werden.
Im Alter verändern sich die patho­physiologischen, psychosozialen und funktionellen Rahmenbeding­ungen der Erkrankung. Insbesondere die Hypo­glykämiewahrnehmung nimmt mit dem Alter ab, und kognitive Einschränkungen können die Therapiesicherheit und die selbststän­dige Insulinanpas­sung erschweren.
Studien zeigen, dass ältere Menschen mit T1D ein erhöhtes Risiko für schwere Hypoglykämien, Stürze und Hospitalisierungen aufweisen – häufig durch 
inadäquate Insulintherapie oder Auslassen der Mahlzeit. Der Einsatz von CGM-Systemen (rtCGM oder iscCGM) sowie insulinpumpengestützten Systemen (AID) bieten hier Vorteile hinsichtlich der der Therapiesicherheit und -vereinfachung – auch im Alter. [22]
Das Ziel muss auch bei älteren Menschen mit T1D sein, Hypoglykämien zu vermeiden, die Lebensqualität zu erhalten und die Selbstständigkeit durch die gezielte technische oder eine personelle Unterstützung zu sichern.

Zusammenfassung

Diabetes mellitus – sowohl Typ 2 als auch Typ 1 – betrifft immer mehr ältere Menschen und gleichzeitig werden Menschen mit Diabetes durch eine verbesserte Therapie immer älter. Bei T2D spielen im Alter Insulinresistenz, abnehmende Insulinsekretion, Sarkopenie und chronische Entzündungen eine zentrale Rolle. Beim T1D im Alter stehen das Hypoglykämierisiko, kognitive Einschränkungen und Folgeerkrankungen im Fokus.

Die Behandlung des Diabetes mellitus im Alter erfordert ein hohes Maß an Individualisierung. Therapieentschei­dungen sollten nicht nur auf einzelnen Glukose- und HbA1c-Werten basieren, sondern auch auf funktionellem Status, Lebensumständen und Zielen wie Häufigkeit von Hypoglykämien, Funktionalität oder TIR. Moderne Medikamente wie GLP-1-RA und SGLT2i sowie die CGM-Technologie bieten große Chancen – müssen aber geriatrisch sinnvoll eingesetzt werden.
Die Vermeidung von Hypoglykämien, die Erhaltung der Autonomie und die Vereinfachung der Therapie stehen im Vordergrund.

Autor: Dr. Stefan Dörr

Literatur:
[1] Robert Koch-Institut. Gesundheit in Deutschland aktuell (GEDA 2019/2020-EHIS) – Diabetes mellitus bei Erwachsenen in Deutschland. RKI, Berlin; 2022. https://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring
[2] Heidemann C, Paprott R, Schmidt C, Du Y, Scheidt-Nave C. Temporal trends in the prevalence and control of diagnosed diabetes among adults in Germany: Results of five population-based cross-sectional studies between 1997 and 2018. BMJ Open Diabetes Res Care. 2021;9(1):e002353. doi:10.1136/bmjdrc-2021–002353.
[3] Tamayo T, Brinks R, Hoyer A, Kuß O, Rathmann W. The prevalence and incidence of diabetes in Germany – an analysis of statutory health insurance data on 65 million individuals from the years 2009 and 2010. Dtsch Arztebl Int. 2016;113(11):177–182. doi:10.3238/arztebl.2016.0177.
[4] Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG), Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG). S3-Leitlinie: Therapie des Typ-2-Diabetes im hohen Lebensalter. Langfassung. Version 1.0 – Mai 2021. AWMF-Register-Nr. 057–024. Verfügbar unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/057–024.html
[5] Morbach S, Müller-Wieland D, Fritsche A, Müller UA, Nauck M, Zeyfang A, et al. Diabetes im Alter – neue S3-Leitlinie der DDG und DGG. Diabetologie. 2021;16(4):299–308. doi:10.1007/s11428–021–00732–7
[6] Pratley RE et al. Use of CGM in Older Adults With T1D (WISDM Trial). JAMA. 2020;323(23):2397–2406.
[7] Martens T et al. Effect of CGM on Glycemic Control in Insulin-Treated T2D (MOBILE Trial). JAMA. 2021;325(22):2262–2272.
[8] Araki A, Ito H. Optimal glycemic targets for elderly patients with diabetes: a position statement of the Japan Diabetes Society. Geriatr Gerontol Int. 2023;23(3):247–253. doi:10.1111/ggi.14599.
[9] Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA. 2009;301(15):1565–1572. doi:10.1001/jama.2009.460.
[10] Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(4):311–322. doi:10.1056/NEJMoa1603827.
[11] Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al. Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomized placebo-controlled trial. Lancet. 2019;394(10193):121–130. doi:10.1016/S0140–6736(19)31149–3.
[12] European Medicines Agency. Rybelsus. EMA/95374/2020 2020
[13] Nauck M, Frid A, Hermansen K. et al. Efficacy and safety comparison of liraglutide, glimepiride, and placebo, all in combination with metformin, in type 2 diabetes: the LEAD (liraglutide effect and action in diabetes)-2 study. Diabetes Care 2009; 32: 84–90
[14] Zinman B, Gerich J, Buse JB. et al. Efficacy and safety of the human glucagon-like peptide-1 analog liraglutide in combination with metformin and thiazolidinedione in patients with type 2 diabetes (LEAD-4 Met + TZD). Diabetes Care 2009; 32: 1224–1230
[15] Buse JB, Rosenstock J, Sesti G. et al. Liraglutide once a day versus exenatide twice a day for type 2 diabetes: a 26-week randomised, parallel-group, multinational, open-label trial (LEAD-6). 
Lancet 2009; 374: 39–47
[16] Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K. et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 311–322
[17] Marso SP, Bain SC, Consoli A. et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 1834–1844
[18] European Medicines Agency. Ozempic. EMA/CHMP/715701/2017. Zugriff am 12. November 2024 unter: https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment-report/ozempic-epar-public-assessmentreport_en.pdf
[19] Dörr S. Typ 1-Diabetes im Alter: Therapieziele und Problemfelder. diabetes heute; Ausgabe 04/2024.
DECLARE-Studie: 
Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP. et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2019; 380: 347–357
[20] Miller RG, Secrest AM, Sharma RK, Songer TJ, Orchard TJ. Improvements in the life expectancy of type 1 diabetes: the Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications study cohort. Diabetes. 2012;61(11):2987–2992. doi:10.2337/db11–1625.
[21] Wium-Andersen IK, Osler M, Jørgensen MB, et al. Use of GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors and risk of dementia in type 2 diabetes patients. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(3):e1120–e1129. doi:10.1210/clinem/dgac613.
[22] Pratley RE et al. Use of CGM in Older Adults With T1D (WISDM Trial). JAMA. 2020;323(23):2397–2406.