Ein Diabetes Typ 2 beginnt in der Regel im mittleren oder höheren Alter, in 1 bis 5 % aber auch bei jungen Menschen und ist gekennzeichnet durch hohe Blutzuckerwerte, Insulinresistenz und einen relativen Insulinmangel. Ursächlich für die Entstehung eines T2D werden verschiedene genetische Faktoren in Verbindung mit einem Lebensstil, der zu einer Adipositas führt, angenommen.
Diagnostik
Laut Weltgesundheitsorganisation (WHO) kann von einem T2D bereits bei einem erhöhten Glukosewert, begleitet von typischen Symptomen wie Polyurie, Polydipsie, Polyphagie und Gewichtsverlust ausgegangen werden. Als Grenzwerte gelten ein Nüchternplasmaglukosespiegel von 126 mg/dl oder im Rahmen eines Glukosetoleranztests ein Wert von 200 mg/dl zwei Stunden nach einer oralen Zuckerdosis. Diese und weitere Kriterien wie ein HbA1c-Wert von mehr als 6,5 Prozent oder ein Nichtnüchternwert von mehr als 200 mg/dl sind auch die Voraussetzung für die Aufnahme eines Patienten in das entsprechende Diseasemanagementprogramm (DMP).
Therapie
Patientinnen und Patienten mit T2D sollten Zugang zu einer qualifizierten krankheitsspezifischen Ernährungsberatung z.B. im Rahmen eines strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogramms, die Empfehlung zu sportlicher Betätigung von mindestens 150 Minuten wöchentlich und ggf. zu einer Gewichtsreduktion und einer Antiraucherberatung erhalten.
Nach der DMP-Anforderungen-Richtlinie (DMP-A-RL) sollte eine medikamentöse Primärtherapie als Monotherapie mit Metformin begonnen werden, was medizinisch mittlerweile aber wieder infrage gestellt wird. Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Gliclazid) können als Alternative bei Unverträglichkeiten gegenüber Metformin eingesetzt werden. Bei hohem Ausgangsglukose- und HbA1c-Wert ist im Rahmen der Ersttherapie auch der Einsatz von Insulin denkbar. Wenn das individuelle Therapieziel nach drei bis sechs Monaten nicht erreicht wird, kommt eine Kombinationstherapie von Metformin und Sulfonylharnstoff, bei Vorliegen von Kontraindikationen oder einem HbA1c-Therapiezielbereich Empagliflozin und nachrangig ein anderes Antidiabetikum in Betracht. Erst wenn nach weiteren maximal sechs Monaten der Kombinationstherapie der HbA1c-Zielwert nicht erreicht werden kann, sollte eine Therapie mit Metformin und einem Basalinsulin (z.B. als BOT) begonnen werden. Sofern eine weitere Therapieeskalation notwendig wird, kommt eine Kombination aus Basalinsulin und kurzwirksamem Insulin (als Mischinsulin) oder eine intensivierten Insulintherapie mit getrennten Komponenten in Betracht.
Mit der Entdeckung des Inkretins, einem im Dünndarm gebildeten Hormon, das Auswirkungen auf die Insulinproduktion in den Inselzellen des Pankreas hat, steht allerdings ein „Zwischenweg“ zur Verfügung. Eine Form des Inkretins ist das Glucagon-like peptid (GLP-1), das seine Wirkung über die Bindung an einen Rezeptor auslöst und so die Inkretinwirkung imitiert. Hinzu kommen eine Reihe günstiger Nebeneffekte, die sich positiv auf häufige Komorbiditäten wie Bluthochdruck, Übergewicht oder Fettstoffwechsel und damit das kardiovaskuläre Risiko auswirken. Die Applikation erfolgt unabhängig von den Mahlzeiten 1x wöchentlich. Aktuelle Leitlinien empfehlen, GLP-1-Rezeptoragonisten generell als erste Injektionstherapie noch vor dem Einsatz von Basalinsulin anzuwenden.
Der Fall
Bei dem 54-jährigen Patienten liegt ein seit 2019 bekannter T2D vor. Als Begleiterkrankungen sind eine Hyperlipidämie und eine Hypertonie bekannt. Der Patient übt als Bürofachkraft eine hauptsächlich sitzende Tätigkeit aus. Bei Aufnahme der Behandlung liegt der BMI bei 34 kg/m2 (Gewicht 119 kg, Größe 187 cm), der HbA1c bei 9,3 %, der Blutdruck bei 150/85 mmHg und der LDL-Cholesterinspiegel bei 102 mg/dl. In der Familienanamnese sind Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bekannt.
Wegen eines Wohnortwechsels stellte sich der Patient erstmals mit der Medikation: Ramipril 5 mg 1–0–1, ASS 100 mg 1×1, Bisoprolol 5 mg 1–0–0, Ezetimib 10 mg 0–1–1, Atorvastatin 40 mg 0–0–1 und Metformin 1.000 mg 1–0–1 vor. Der bisherige Hausarzt hatte bereits den Umstieg auf eine BOT-Behandlung mit zusätzlicher Injektion von zunächst 10 IE Depotinsulin angeboten. Dem Patienten wird eine Ergänzung der bisherigen Behandlung mit Metformin um Dulaglutid 1,5 mg einmal pro Woche angeboten. In der Folge gelingt es unter dieser Behandlung, den HbA1c-Wert in den Zielbereich von 7,2 % zu bringen und eine Gewichtsabnahme von 5 kg zu erreichen. Der Patient wird in das DMP Diabetes II aufgenommen und kann so vierteljährlich kontrolliert werden. Nach einem halben Jahr wiegt er 95 kg und der HbA1c-Wert ist auf 6,8 % gefallen.
| EBM | Legende | Euro |
| 03004 | Versichertenpauschale für Versicherte ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr | 17,66 |
| 03220H | Zuschlag zu der Versichertenpauschale für die Behandlung und Betreuung eines Patienten mit mindestens einer lebensveränderten chronischen Erkrankung | 15,51 |
| 03230 | Problemorientiertes ärztliches Gespräch, das aufgrund von Art und Schwere der Erkrankung erforderlich ist | 15,28 |
Als weitere Leistungspositionen kommen im Verlauf des Quartals die Nr. 03221 EBM und die regional unterschiedlichen Abrechnungspositionen für das DMP in Betracht. Durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung werden die EBM-Nrn. 03040, 03020, 32001 und ggf. 03060/03061 zugesetzt. Da die üblichen Laborleistungen in der Regel an einen Laborverein oder ein Labor delegiert und dort abgerechnet werden, finden sie hier keine Erwähnung.
Nicht vergessen sollte man die Pseudoziffer 32022, die beim Ansatz der Laborparameter 32025, 32057, 32066, 3209 und 32135 von der Anrechnung auf den Laborbonus befreit.
| GOÄ | Legende | Euro 1x |
| 34 | Erörterung (Dauer mindestens 20 Minuten) der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankung | 17,49 |
| 7 | Vollständige körperliche Untersuchung mindestens einer der Organsystems | 9,33 |
| 800 | Eingehende neurologische Untersuchung | 11,37 |
Als weitere Leistungen sind hier alle notwendigen Laborparameter des Abschnitte MI und MII der GOÄ, die Beratungsleistungen nach Nr. 1, 3 oder 20 oder die Untersuchungen nach Nr. 5 oder 8 GOÄ berechnungsfähig. Nicht vergessen sollte man auch die einmal im Kalenderjahr berechnungsfähige Nr. 15 GOÄ.
Autor: Dr. med. Gerd W. Zimmermann
Quelle: Der Allgemeinarzt
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