Lymphknotensonographie – bei diesem Thema schlagen viele Hausärzte die Hände über den Kopf zusammen. „Das traue ich mir nicht zu“ oder „Das ist gar nicht so einfach“ sind typische Reaktionen, wenn ich mich bei Kollegen umhöre. Doch, ähnlich wie die Kompressionssonographie zum Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose lässt sich die Lymphknotensonographie relativ leicht erlernen. Um hier Hemmnisse und ggf. falsche Überzeugungen abzubauen, möchte ich einige Tipps und Tricks mit auf den Weg geben.
Zwei Indikationen
Grundsätzlich ist ein Screening ohne entsprechende Grunderkrankung verschiedener Lymphknotenregionen nicht zu empfehlen.
Daraus ergeben sich für mich nur zwei Indikationen, Lymphknotenstationen bei Patienten zu schallen. Entweder der Patient bemerkt eine Lymphknotenvergrößerung oder es soll ein Lymphknotenstaging bei bekannter (maligner) Grunderkrankung erfolgen.
Bezogen auf die erste Möglichkeit spreche ich gern von einem „Indexlymphknoten“. Diesen schalle ich mit einer Linearschallsonde und direkt als erstes. Als Preset (= Einstellung des Schallkopfes) nutze ich die Einstellung der muskuloskelettalen Sonographie. Zur Beurteilung der Dignität der Lymphknoten nutze ich die Kriterien aus der Tabelle rechts. Einzeln sind die Kriterien für sich nicht als absolut zu sehen. Vielmehr ist es die Summe der jeweiligen Kriterien, um eine möglichst sichere Einschätzung zur Dignität zu geben.
Abbildung 1 zeigt einen physiologischen, submandibulär gelegenen Lymphknoten ohne entsprechende Vergrößerung oder anderen auffälligen Kriterien.
Die Berechnung des sog. Solbiati-Indexes sehen Sie in Abbildung 2. Der Lymphknoten war formal mit 13 mm leicht vergrößert, andere Auffälligkeiten zeigten sich jedoch nicht. Es handelt sich um einen benignen, inguinal rechts gelegenen Lymphknoten.
Je nach Beurteilung und möglichen Differenzialdiagnosen des sog. „Indexlymphknotens“ schalle ich dann weitere Lymphknotenregionen (z.B. cervikal, jugulär, supraclaviculär, axillär, paraaortal, inguinal). Die Milz sollte hier bei der Einbeziehung nicht vergessen werden und ist vor allem bei Verdacht auf Lymphomen wichtig zu beurteilen.
Werden Patienten mit der Bitte um Staging der Lymphknoten bei einer entsprechenden Grunderkrankung (z.B. Melanom) zu mir überwiesen, schalle ich die in Frage kommenden Lymphknotenregionen. Die Beurteilung richtet sich hier ebenfalls nach den Kriterien in der Tabelle.
Sollte ich mir trotz der Beurteilung nach Tabelle 1 unsicher sein, nutze ich gern die Beurteilung der zuführenden Arterie am Hilus des Lymphknotens (sog. „Zentralarterie“). Hierfür wird allerdings ein Ultraschallgerät mit einer Doppler-/Duplexfunktion benötigt.
Fallstrick Flussgeschwindigkeit
Anschließend wird die Zentralarterie dargestellt und der Fluss über die Taste ,,colour flow“ auf dem Sonogerät aktiviert. Hierbei lauert ein Fallstrick. Da die Flussgeschwindigkeit in Lymphknoten sehr langsam ist im Vergleich z. B. zur Carotis, muss hier der Maßstab der Flussgeschwindigkeit entsprechend angepasst werden. In der Darstellung des Blutflusses kann dann die Dopplermessung der Zentralarterie erfolgen. Hierfür ist die Messung des Resistance-Index zur Beurteilung wichtig. Die meisten (modernen) Geräte haben diese Funktion bereits integriert. Der Resistance-Index ist der Quotient aus der maximalen systolischen Flussgeschwindigkeit und der Differenz aus der maximalen systolischen Flussgeschwindigkeit sowie der enddiastolischen Flussgeschwindigkeit. Ist der Quotient > 0,85, spricht dies eher für eine maligne Genese, unter 0,85 eher für eine benigne Genese.
Fazit
Lymphknotensonographie ist einfacher und schneller zu erlernen, als viele denken. Ebenso sind die Indikationen häufiger, als es den Anschein hat. Man braucht nur Mut, damit anzufangen. Erfolge stellen sich rasch ein. Sollte ich mir dennoch trotz aller Kriterien unsicher sein, besteht je nach individueller Risikokonstellation des Patienten die Möglichkeit eine Schnittbildgebung anfertigen zu lassen (CT oder MRT je nach dahinterliegender Fragestellung). Oder aber man bedient sich einer typisch allgemeinmedizinischen geprägten Herangehensweise – das abwartende Offenhalten.
Abrechnungstipps
Die Lymphknotensonographie ist für Allgemeinmediziner nicht klassisch abzurechnen wie ein Abdomenultraschall. Allerdings ist es mit der GOP 33011 (Weichteile des Gesichts) oder der 33081 (Sonographie weiterer Organteile) möglich zu argumentieren.
Einschränkend sei angemerkt, dass die Gebührenordnungsposition 33081 neben den Gebührenordnungspositionen 33011, 33040
und 33042 ausschließlich zur onkologischen Kontrolle von weiteren Lymphknotenregionen bei Patienten mit mindestens einer der Diagnosen C81.- bis C96 möglich ist. Die Nebeneinanderberechnung setzt also die Kodierung nach ICD-10-GM voraus.
Autor: Dr. med. Johannes Adam
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