Alles was Recht ist: Aufklärung und Berufsrecht

Der Patient ließ regelmäßig seinen PSA-Wert bestimmen. Dieser war Anfang 2014 gegenüber früheren Befunden erheblich angestiegen (5,44 ng/ml). Der behandelnde Urologe riet zu einer Nachuntersuchung in sechs Wochen. Gleichwohl war der Patient durch den Laborbefund so beunruhigt, dass er nach möglichen diagnostischen Methoden bei Verdacht eines Prostatakarzinoms recherchierte. Hierbei stieß er auf das Prostata-Center des beschuldigten Arztes. Obwohl sich bei einer weiteren Blutuntersuchung im Februar 2014 der PSA-Wert wieder normalisiert hatte (3,13 ng/ml), ließ sich der Patient zur Kontrolle der Laborbefunde mit dem Auftrag zur Durchführung eines MRT der Prostataregion überweisen. Zur Durchführung wandte er sich an das Prostata-Center. Zunächst wurde ein MRT und eine Spektroskopie der Prostataregion vorgenommen. Im Anschluss an die Untersuchungen führte der Beschuldigte mit dem Patienten ein Aufklärungsgespräch. Dabei erläuterte er zunächst den MRT-Befund: Dieser zeigte multiple kleine Herde in der Transitionalzone der Prostata. Der Beschuldigte teilte dem Patienten mit, dass er in diesem Bereich mit einer Wahrscheinlichkeit von 85% ein Karzinom habe. Er schlug zur weiteren Abklärung des MRT-Befundes eine Biopsie der Prostata vor. Er stellte die im methodischen Ansatz verschiedenen Biopsie-Techniken und stellte die jeweiligen Vor- und Nachteile dar. Zur 3D Mapping-Biopsie führte der Beschuldigte aus, dass Proben regelmäßig im Abstand von 5 mm entnommen werden. Die voraussichtliche Anzahl der Gewebeproben wurde in dem Gespräch nicht erwähnt. Der Patient wünschte unter Eindruck des MRT-Befundes eine präzise Biopsie. Dies verstand der beschuldigte Arzt so, dass der Patient die 3D Mapping-Biopsie wünsche, weil diese nach seiner Erfahrung die höchste Nachweissicherheit bietet. Der Patient ging nach dem Aufklärungsgespräch jedoch von einer Gewebeprobenentnahme ausschließlich an den verdächtigen Stellen im Rahmen einer gezielten MRT-gesteuerten Biopsie aus.

Zur Durchführung der Biopsie erschien der Patient mit einer Überweisung seines Hausarztes, welche auf „3D MRT gesteuerte Biopsie“ lautete. Im Vorfeld des Eingriffs führte der Operateur mit dem Patienten ein weiteres Aufklärungsgespräch zum bevorstehenden Eingriff. Der Operateur erläuterte im Patientengespräch, dass er bei ihm die 3D Biopsie durchführen werde. Er fragte ihn, ob er zum bevorstehenden Eingriff noch Fragen habe. Der Patient verneinte und erklärte, dass er bereits vom beschuldigten Arzt aufgeklärt worden sei. Der Operateur hatte den Eindruck, dass der Patient alles verstanden hatte und den Eingriff möglichst schnell hinter sich bringen wollte. Auch in diesem Gespräch wurde die genaue Anzahl der Gewebeproben nicht thematisiert.

Anschließend nahm der Operateur die Prostata-Biopsie vor; insgesamt wurden in dem 1 ½-stündigen Eingriff 123 Gewebeproben entnommen.

Die pathologische Untersuchung der Gewebeproben ergab keinen Anhalt für Malignität. In der Folgezeit litt der Patient an erhöhter Inkontinenz. Seit der Biopsie besteht auch eine erektile Dysfunktion und eine weiterhin zunehmende Depression.

Zum Verfahrensgang

Der Patient erstattete gegen den Arzt Strafanzeige. Das strafrechtliche Ermittlungsverfahren wurde seitens der Staatsanwaltschaft nach Zahlung einer Geldauflage (§ 153a StPO) endgültig eingestellt.

In der Folge leitete jedoch die Landesärztekammer ein berufsgerichtliches Verfahren gegen den Arzt ein. Ihm wurde vorgeworfen, seinen Beruf nicht gewissenhaft und gemäß dem Vertrauen, das seinem Beruf entgegengebracht wird, ausgeübt zu haben, indem er seinen Patienten nicht genügend aufgeklärt habe. Der Patient habe erwartet, dass nach der im Frühjahr 2014 geltenden S3-Leitlinie (Interdisziplinäre Leitlinie der Qualität S3 zur Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms) in einer Sitzung unter Kurznarkose 10 bis 12 Stanz-Biopsien entnommen werden. Die 123-malige Prostata-Biopsie sei keine gewissenhafte und geeignete Untersuchungsmaßnahme gewesen, sondern stelle eine nicht standardgemäße unverhältnismäßige Überdiagnostik dar

Das VG Gießen als Berufsgericht hatte dem Arzt in erster Instanz unter Erteilung eines Verweises eine Geldbuße in Höhe von 5.000,- € auferlegt. Er habe den Patienten nicht entsprechend den Anforderungen der ärztlichen Berufsordnung so aufgeklärt, dass dieser die Art und den Umfang der vom beschuldigten Arzt favorisierten Diagnostik zutreffend erfasst hat. Er habe es in grob fahrlässiger Weise versäumt, den Patientenwunsch nach einem möglichst gezielten und wenig invasiven Eingriff zu erfassen. Als behandelnder Arzt hätte er sich im Aufklärungsgespräch vergewissern müssen, dass sein Patient verstanden hat, worin der Eingriff besteht.

Gegen dieses Urteil hatte der Arzt Berufung eingelegt.

Die Entscheidung

Das Landesberufsgericht hob die erstinstanzliche Entscheidung auf.

Der VGH Kassel konstatierte zunächst die berufsrechtlichen Anforderungen an die Aufklärung. Nach § 8 Satz 1 BO bedarf der Arzt zur Behandlung der Einwilligung des Patienten. Nach § 8 Satz 2 BO hat der Einwilligung grundsätzlich die erforderliche Aufklärung im persönlichen Gespräch vorauszugehen. Das ärztliche Berufsrecht knüpft in § 8 BO an die zivilrechtlich entwickelten Grundsätze zur Art und zum Umfang ärztlicher Aufklärungspflichten an. Für eine ausreichende Aufklärung muss der Arzt dem Patienten Wesen, Bedeutung und Tragweite der Behandlung einschließlich Behandlungsalternativen und die mit ihnen verbundenen Risiken in verständlicher und angemessener Weise verdeutlichen. Er muss dabei über die beabsichtigte Methode des Eingriffs informieren. Der Arzt muss die zur Verfügung stehenden Alternativen zur vorgeschlagenen Behandlung oder – wie hier – zur vorgeschlagenen Diagnostik auch dann aufzeigen, wenn er selbst diese Methoden nicht als gleichwertig ansieht. Die Wahl der Diagnose- bzw. Behandlungsmethode ist zwar in erster Linie Sache des Arztes. Die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten erfordert es aber, ihn über gleichwertige Alternativen zu unterrichten, die zu unterschiedlichen Belastungen führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten. Wendet der Arzt eine Außenseitermethode oder eine neue medizinische Behandlungsmethode an, so muss er den Patienten auch darüber entsprechend aufklären, aber auch über die Standardbehandlung informieren. Je weiter eine medizinische Methode von den eingeführten und als anerkannt geltenden Behandlungsverfahren abweicht und je tiefer sich der Arzt damit in den Bereich medizinischen Neulands begibt, desto strenger sind die Anforderungen an den Umfang der Aufklärungspflicht. Der behandelnde Arzt hat im Aufklärungsgespräch auch dafür Sorge zu tragen, dass der Patient die wesentlichen Informationen zum bevorstehenden Eingriff verstanden hat. Ist das nicht der Fall, etwa weil der Patient die Tragweite des Eingriffs nicht erkannt hat, ist die gleichwohl ausgesprochene Einwilligungserklärung im Sinne von § 8 Satz 1 BO unwirksam.

Diesen objektiven Anforderungen an eine umfassende Aufklärung gemäß § 8 Satz 2 BO ist der beschuldigte Arzt nach Auffassung des Gerichts nicht vollumfänglich nachgekommen. Er hat zwar in dem von ihm selbst mit dem Patienten geführten Aufklärungsgespräch u.a. die 3D Mapping-Biopsie dargestellt. Allerdings hat er die voraussichtlich notwendige Anzahl der Gewebeproben nicht ausdrücklich genannt. Sie ist bei dieser Methode wesentlich höher als bei der in der S3-Leitlinie empfohlenen Stanzbiopsie mit 10 bis 12 Gewebeproben. Bei der 3D Mapping-Biopsie handelt es sich um eine diagnostische Methode, die nicht der in Deutschland üblichen Primärdiagnostik entspricht. Sie weicht mit ihrer sehr hohen Anzahl der Stanzen erheblich von dem eingeführten und als anerkannt geltenden Verfahren bei einer Primärdiagnostik ab. Der Arzt wäre daher grundsätzlich verpflichtet gewesen, dem Patienten zumindest die ungefähre Größenordnung der bei der 3D Mapping-Biopsie anfallenden Gewebeproben mitzuteilen. Er hätte also im Aufklärungsgespräch darlegen müssen, dass bei der 3D Mapping-Biopsie in der Regel 50 bis 70 Stanzen gemacht werden. Auf den zuvor beim Patienten angefertigten MRT-Bildern war für den Arzt das Volumen der Prostata (ca. 50 ml) erkennbar. Daher war hier auch nicht mit einer geringeren Anzahl von Gewebeproben zu rechnen. Die ungefähre Anzahl der voraussichtlichen Stanzen ist für die von einem Patienten zu treffende Wahl der Diagnosemethode von erheblicher Bedeutung. Bei einer ausdrücklichen Bezeichnung der Größenordnung der zu erwartenden Stanzen bei einer 3D Mapping-Biopsie hätte das Missverständnis zwischen dem Beschuldigten und dem Patienten über den tatsächlich durchgeführten Eingriff mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit vermieden werden können.

Der beschuldigte Arzt hat jedoch deshalb nicht seine Verpflichtung nach § 8 Satz 2 BO zu einer umfassenden Aufklärung des Patienten verletzt, weil der Operateur diesen im zweiten Aufklärungsgespräch über die möglichen Komplikationen bei der geplanten ultraschall-gesteuerten 3D Mapping-Biopsie aufgeklärt hat und dieser während des Gesprächs auf eine weitere Aufklärung verzichtete. Dieser Umstand hat dazu geführt, dass die dem Beschuldigten als behandelnder Arzt obliegende Aufklärungspflicht auch zur Diagnosemethode entfallen ist. In dem vom Operateur geführten Aufklärungsgespräch wurde zwar ebenfalls nicht die Größenordnung der zu erwartenden Anzahl der Stanzen bei der bevorstehenden 3D Mapping-Biopsie erwähnt. Dies wäre im Falle einer nicht allgemein anerkannten Diagnosemethode grundsätzlich erforderlich gewesen. Jedoch hat der Patient auf die entsprechenden Fragen des Operateurs erklärt, dass er bereits aufgeklärt worden sei. Der Operateur durfte daher den Hinweis auf das Aufklärungsgespräch mit dem beschuldigten Arzt als Verzicht auf eine nochmalige Aufklärung zur Diagnosemethode verstehen. Der Patient hat infolgedessen wirksam seine nach § 8 Satz 1 BO notwendige Einwilligung in den diagnostischen Eingriff erteilt und dies mit seiner Unterschrift auf dem Aufklärungsbogen dokumentiert.

Ein Patient kann rechtswirksam auf eine vollständige Aufklärung verzichten und ohne genaue Kenntnis von der Schwere und den Risiken des Eingriffs seinem behandelnden Arzt freie Hand lassen. Dies ist in gleicher Weise Ausdruck des Selbstbestimmungsrechts des Patienten wie das ansonsten bestehende Erfordernis einer ausreichenden Information vor Abgabe einer wirksamen Einwilligung. Zur persönlichen Autonomie gehört auch das Recht auf Nichtwissen. Allerdings sind an eine Verzichtserklärung hohe Anforderungen zu stellen. Der Verzicht muss vom Patienten in eindeutiger Weise erklärt werden. Der Patient muss auch im großen Ganzen wissen, worauf er sich einlässt. Eine grobe Grundorientierung des Patienten in Form von Basisinformationen zur Diagnose, zum Verlauf des Eingriffs und zu den Risiken sind Voraussetzungen eines wirksamen Aufklärungsverzichts. Bei einer erkennbar völlig unzutreffenden Vorstellung des Patienten über die mit dem Eingriff verbundenen Gefahren bleibt eine vollständige ärztliche Information dagegen unverzichtbar. Die vorstehend genannten Anforderungen an einen wirksamen Aufklärungsverzicht durch den Patienten lagen hier vor. Sein Hinweis auf eine bereits erfolgte Aufklärung durch den beschuldigten Arzt ließ eindeutig den Wunsch erkennen, dass der Patient zum technischen Ablauf der Biopsie keine weiteren Erläuterungen mehr benötigt. Ihm war bewusst, dass zur Abklärung des Verdachts eines Prostatakarzinoms eine Biopsie der Prostata erforderlich ist. Damit verfügte er über die notwendigen Basisinformationen, um wirksam seine Einwilligung für den Diagnoseeingriff bzw. den Aufklärungsverzicht abgeben zu können. Zwar hatte der Patient über die Größe der zu punktierenden Zonen und – damit einhergehend – über die Anzahl der Gewebeproben eine unzutreffende Vorstellung. Damit ging jedoch keine völlige Fehlvorstellung über die mit dem Eingriff verbundenen Komplikationen einher. Die unzutreffende Annahme einer wesentlich geringeren Anzahl der Gewebeproben des Patienten war zudem für den Operateur nicht erkennbar.

Der Entlastung des Beschuldigten von der Verpflichtung zu einer vollständigen Eingriffsaufklärung steht nicht entgegen, dass der Patient das Gespräch mit dem Operateur erst am Tag des diagnostischen Eingriffs geführt hat. Vor diagnostischen oder operativen Eingriffen ist nach § 8 Satz 3 BO soweit möglich eine ausreichende Bedenkzeit vor der weiteren Behandlung zu gewährleisten. Die Aufklärung hat also so rechtzeitig zu erfolgen, dass der Patient die zur Verfügung gestellten Informationen verarbeiten kann und in die Lage versetzt wird, eine überlegte und selbstbestimmte Entscheidung über die Durchführung oder das Unterlassen des Eingriffs zu treffen. Der im Einzelfall hierfür zu veranschlagende Zeitraum hängt entscheidend von der Schwere des Eingriffs ab, für den wiederum der Umfang und die Wahrscheinlichkeit einer drohenden Komplikation maßgeblich sind. Bei ambulant abgewickelten Routineeingriffen mit geringer Risikoneigung, insbesondere bei diagnostischen Eingriffen, reicht die Aufklärung unmittelbar vor der Durchführung aus. Gleiches gilt, wenn aufgrund der Vorkenntnisse des Patienten über den bevorstehenden Eingriff bei einer Aufklärung kurz vor dem Eingriff ihm hinreichend Zeit verbleibt, sein Selbstbestimmungsrecht auszuüben. Hier führte der Operateur einen risikoarmen diagnostischen Eingriff durch, der im Prostata-Center ambulant und routinemäßig vorgenommen wird. Der Patient verfügte durch die Aufklärung auch über Vorkenntnisse über die mit einer Prostatabiopsie verbundenen Komplikationen. Aufgrund dieser Umstände genügte hier die Aufklärung am Tag des bevorstehenden Eingriffs den Anforderungen in § 8 Sätze 2 und 3 BO.

Fazit:

Die Risikoaufklärung ist von besonderer Bedeutung, da Fehler in diesem Zusammenhang nicht nur zivilrechtliche Ansprüche, sondern auch erhebliche straf- und berufsrechtliche Konsequenzen haben können. Nicht nur die Aufklärung gilt es korrekt durchzuführen und zu dokumentieren. Auch der Verzicht des Patienten auf die Aufklärung, die nur bei grober Grundorientierung des Patienten in Form von Basisinformationen zur Diagnose, zum Verlauf des Eingriffs und zu den Risiken wirksam ist, sollte in den Behandlungsdokumentation niedergelegt sein. Gerade letzteres kann – wie der dargestellte Fall zeigt – maßgeblich für den Prozessausgang sein.